HIV-ASSOZIIERTE INFEKTIONEN –
THERAPIE UND PROPHYLAXE

Im späten Stadium der HIV-Erkrankung, besonders wenn die durch das Virus angegriffenen CD-4-Zellen unter den kritischen Wert von 200/µl fallen (vgl. a-t 6 [1996], 58), werden die Patienten anfällig für sekundäre Infektionen.* Etwa 80% sterben an den Folgen der oft durch opportunistische Keime hervorgerufenen Zweitinfektionen.

*	Therapie und Prophylaxe der Infektionen mit Mykobakterien und Zytomegalieviren folgen in einem weiteren Beitrag.

Pneumocystis-carinii-Pneumonie

Die Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PcP) ist neben den Pilzerkrankungen die häufigste opportunistische Infektion bei HIV-Patienten. Ohne Prophylaxe tritt sie bei bis zu 85% der Betroffenen auf, häufig als Erstmanifestation der AIDS-Erkrankung.1,2 Vom Beginn der Infektion bis zur Diagnose vergehen nicht selten mehrere Monate. Nach anfänglich eher unspezifischen Symptomen wie Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes und trockenem Husten nimmt im weiteren Verlauf durch massenweise Ansammlung der Erreger in den Alveolen die Luftnot zu. Beidseitige diffuse Infiltrate charakterisieren den Röntgenbefund. Keimnachweis in der bronchoalveolären Lavage oder im durch Inhalation von Kochsalzlösung provozierten Sputum sichert die Diagnose.

THERAPIE: Mittel der Wahl ist Co-trimoxazol (BACTRIM u.a., hochdosiert mit 120 mg pro kg Körpergewicht [KG] pro Tag), bei mittelschwerem bis schwerem Verlauf intravenös, sonst auch per os. Die Trimethoprim-Sulfonamid-Kombination wirkt gut, die hohe Rate schwerer unerwünschter Wirkungen begrenzt jedoch die Anwendung. Neutropenie, Anämie, Fieber, Leberfunktionsstörungen und die häufigen Exantheme setzen üblicherweise nach 6 bis 14 Tagen ein. Manchmal reicht es, die Dosis um ein Viertel zu verringern. Zidovudin (RETROVIR) soll während der Co- trimoxazol-Behandlung abgesetzt werden, um das Risiko hämatologischer Schadwirkungen zu senken.

Ist dies nicht möglich, kommt das Mittel der zweiten Wahl, Pentamidin (PENTACARINAT, täglich 4 mg/kg KG i.v. über zwei Stunden), zum Zuge. In zwei vergleichenden Studien bessert sich der Befund unter hochdosiertem intravenösen Co-trimoxazol bei drei Viertel der Patienten im Unterschied zu zwei Drittel unter Pentamidin i.v. Die Besserung unter Co-trimoxazol tritt schneller ein, unerwünschte Wirkungen sind seltener.3 Pentamidin löst bei bis zu 60% der Patienten Nierenfunktionseinschränkungen, bei etwa 50% Leukopenien und bei 25% Übelkeit bzw. Blutdruckabfall aus. Pentamidin-Inhalationen (täglich 600 mg) sind in der Therapie deutlich unterlegen.

Bei schweren Verlaufsformen halbiert eine Begleitmedikation mit Glukokortikoiden das Risiko des respiratorischen Versagens und senkt die Sterblichkeit um ein Drittel.4,5 Leichte bis mittelschwere PcPneumonien können bei Versagen oder Unverträglichkeit der üblichen Therapie auch mit einer Kombination von Trimethoprim (TRIMONO u.a.; 20 mg pro kg KG/Tag) mit dem Lepra- und Tuberkulosemittel Dapson (DAPSON-FATOL; 100 mg/Tag) behandelt werden. Für Clindamycin (SOBELIN u.a.) plus Primaquin (z.B. Niederlande: PRIMAQUINE BAYER) sowie für das nur als Tablette verfügbare Atovaquon (WELLVONE; a-t 1 [1995], 4) liegen nur wenige Daten vor.

Die Überlebens- und Heilungsraten der ersten PcP liegen bei 60% bis 85%.2 Die Prognose hängt wesentlich vom Schweregrad der Pneumonie zu Therapiebeginn ab. Behandelt wird über drei Wochen, Co-trimoxazol i.v. kann unter Umständen nach 14 Tagen auf Tabletten umgestellt werden.

Bessert sich die Erkrankung nach zehn Tagen nicht, ist entweder das gewählte Medikament unwirksam, oder es liegt eine zusätzliche Infektion der Lunge vor, z.B. eine Zytomegalievirus-Pneumonie.

PROPHYLAXE: Alle HIV-infizierten Patienten mit CD4-Zellzahlen unter 200/µl, ungeklärtem Fieber über mehr als zwei Wochen, oropharyngealer Candidose oder anderen AIDS-definierenden opportunistischen Infektionen sollen eine Primärprophylaxe erhalten (a-t 6 [1993], 59).3

Mittel der Wahl ist ebenfalls Co-trimoxazol (täglich oder dreimal wöchentlich 960 mg per os), das bei täglicher Anwendung auch einer Toxoplasmose vorbeugt. PcPneumonien entwickeln sich unter Co-trimoxazol bei weniger als 10% der Patienten. Unerwünschte Anwendungsfolgen sind deutlich seltener als unter den Hochdosen in der Therapie. Etwa 20% der Patienten bekommen Hautausschlag. Bei nicht lebensbedrohlichen unerwünschten Wirkungen ist stets zu prüfen, ob die Co-trimoxazol-Prophylaxe dennoch weitergeführt oder nach einer Pause in verminderter Dosis wieder angesetzt werden kann (vgl. a-t 3 [1996], 29).6

Ist die Fortführung unmöglich, kann Dapson mit dem auch gegen Malaria verwendeten Pyrimethamin (DARAPRIM u.a.; bietet gleichzeitig Schutz vor Toxoplasmose) kombiniert oder vernebeltes Pentamidin (ein- bis zweimal monatlich 300 mg) verwendet werden. Pentamidin-Inhalationen sind nur wirksam mit Verneblern, die eine bestimmte Teilchengröße garantieren, z.B. dem RESPIRGARD II. In vergleichenden Studien liegt die Versagerquote unter Pentamidin-Aerosol deutlich höher als unter Co-trimoxazol (z.B. 11% vs. 0%).7,8 Pyrimethamin stört den Folsäure-Stoffwechsel stärker als Trimethoprim und kann die Blutbildung unterdrücken. Alle Kombinationen mit Pyrimethamin sollen daher durch Folinsäure (LEUCOVORIN u.a.) ergänzt werden.

Nach einer überstandenen Pneumocystis-carinii-Pneumonie muß einer erneuten Erkrankung lebenslang vorgebeugt werden. Für die Sekundärprophylaxe werden dieselben Medikamente wie für die Primärprophylaxe empfohlen.

Toxoplasmose

Bis Anfang der achtziger Jahre hatte die Toxoplasmose fast ausschließlich als Gefahr für den Fetus bei Erstinfektion einer Schwangeren Bedeutung.9 Heute verursacht das Protozoon die meisten ZNS-Infektionen AIDS-Kranker. Psychoorganische Veränderungen mit Bewußtseinsstörungen, Kopfschmerzen, Fieber, Hemiparesen und fokale neurologische Symptome kennzeichnen die zerebrale Toxoplasmose. Bevorzugt werden die Stammganglien befallen, häufig mit extrapyramidalen Störungen.10 Charakteristische Befunde im kranialen Computer- oder Kernspintomogramm dienen zur Sicherung der Diagnose und zur Verlaufsbeurteilung.

THERAPIE: Patienten in fortgeschrittenem Krankheitsstadium (CD4-Zellzahl unter 100/(l), bei denen die typische neurologische Symptomatik einsetzt und Toxoplasmose-Antikörper nachgewiesen werden, erhalten empirisch11 Pyrimethamin (täglich 50 bis 150 mg per os) plus Sulfadiazin (SULFADIAZIN HEYL, täglich 4 bis 8 g p.o.) und Folinsäure. Wegen schwerer unerwünschter Wirkungen von Sulfadiazin, vor allem Hautreaktionen, gastrointestinale Beschwerden, Thrombozytopenien und Nierenfunktionsstörungen, bricht jeder Dritte die Behandlung ab. Alternativ kommt das gleichfalls mit häufigen schweren Anwendungsfolgen wie allergischen Reaktionen, Magen-Darm-Störungen oder pseudomembranöser Kolitis belastete Clindamycin (2.400 mg p.o./Tag) als Kombinationspartner in Betracht.

Für Co-trimoxazol, Atovaquon oder Pyrimethamin plus Dapson, Clarithromycin (KLACID u.a.) oder Azithromycin (ZITRHOMAX) liegen nur wenige Erfahrungen vor, so daß sie nur in Ausnahmesituationen zur Anwendung kommen.

Innerhalb der ersten zwei Wochen sollte eine klinische Besserung eintreten. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis die Symptome sistieren und der radiologische Befund sich deutlich verbessert oder normalisiert hat, üblicherweise über drei bis sechs Wochen.11

PROPHYLAXE: Patienten mit positivem Antikörpernachweis (ELISA) und CD4-Zellzahl unter 100/(l sollen mit täglich 960 mg Co- trimoxazol per os einer Toxoplasmose vorbeugen. Die Primärprävention schützt gleichzeitig vor der Pneumocystis-carinii- Pneumonie.

Bei Sulfonamid-Unverträglichkeit kann auf die ebenfalls vor PcP schützende Kombination aus Dapson plus Pyrimethamin (täglich je 50 mg per os) und Folinsäure ausgewichen werden. Patienten mit negativer Toxoplasmose-Serologie sollen über mögliche Infektionsquellen (z.B. rohes Fleisch) aufgeklärt und regelmäßig auf Antikörper untersucht werden.6

Werden nach einer Toxoplasmose die Medikamente abgesetzt, erleiden 50% bis 80% ein Rezidiv. Dosisangaben für die erforderliche lebenslange Sekundärprophylaxe mit den Medikamenten der Therapie schwanken. In einer 1995 veröffentlichten Arbeit senken täglich 2 g Sulfadiazin kombiniert mit 25 mg Pyrimethamin plus 15 mg Folinsäure die Rezidivrate innerhalb von 12 Monaten auf 6%. Die zweimal wöchentliche Anwendung reicht mit Rückfällen bei 30% nicht aus.12

Mykosen

Im Verlauf einer HIV-Infektion kommen bei nahezu allen Patienten Pilzerkrankungen vor. Die Häufigkeit der einzelnen Pilzspezies unterliegt regionalen Unterschieden. Hierzulande dominieren Candida-Infektionen, gefolgt von Cryptococcus neoformans, Aspergillus und Histoplasma capsulatum.

CANDIDA-INFEKTIONEN: Soorbefall der Mund- und Rachenschleimhaut weist oft erstmals auf die Abwehrschwäche hin. Die Candida- Ösophagitis mit retrosternalem Brennen oder Druckgefühl und Schluckbeschwerden gehört bereits zu den AIDS-definierenden Krankheiten. Ösophagoskopie mit Biopsie sichert die Diagnose. Disseminierte Candida-Infektionen können alle Organe betreffen. Bis zu 10% der AIDS-Patienten erleiden Candida-Septikämien.13

Örtliche Behandlung einer oropharyngealen Candidose mit Nystatin (MORONAL u.a., täglich 4-6mal 1 ml)- oder Amphotericin (AMPHO-MORONAL, täglich 4mal 1 ml)-Suspension wirkt in der Regel nur im frühen Stadium der Erkrankung ohne ausgeprägte Immunschwäche (CD4-Zellzahl über 200/µl). Bei fortgeschrittener Erkrankung, wiederkehrendem Mundsoor oder Soor-Ösophagitis ist Fluconazol (DIFLUCAN, 50-200 mg pro Tag) per os Therapie der Wahl. Das Azolantimykotikum wird meist gut vertragen. Häufigste Anwendungsfolgen sind Magen-Darm-Beschwerden und Hautausschlag. Fluconazol kann die Serumkonzentrationen von Rifabutin (MYCOBUTIN, vgl. a-t 3 [1995], 26) und Zidovudin deutlich steigern.14

Bei Versagen oder disseminierter Candida-Infektion ist Amphotericin B i.v. (AMPHOTERICIN B, täglich 0,5 bis 1 mg/kg KG) bevorzugtes Medikament.15 Wegen schwerwiegender Störwirkungen, insbesondere Nierentoxizität, setzt die Anwendung eine gesicherte Diagnose voraus.

Die Entwicklung resistenter Stämme, die geringe Sterblichkeit und gute Behandelbarkeit mukokutaner Candida-Infektionen sowie die möglichen Medikamenten-Interaktionen sprechen gegen eine Prophylaxe der Soorinfektionen. Nur für Patienten im fortgeschrittenen AIDS-Stadium (CD4-Zellzahl unter 50/µl) und häufigen, schweren Infektionen wird die Sekundärprävention mit Fluconazol (täglich 100 bis 200 mg per os) empfohlen.6

KRYPTOKOKKOSE: Cryptococcus neoformans, ein ubiquitär verbreiteter hefeartiger Sproßpilz, befällt üblicherweise zuerst die Lunge. Von hier aus kann der Erreger auf dem Blutweg in alle Organe streuen. Häufigste Manifestationsform ist die Kryptokokken-Meningitis mit typischen Beschwerden wie Kopfschmerzen, Fieber und Meningitiszeichen. Antigen-Nachweis im Serum oder Liquor untermauert die Diagnose. 10% bis 20% der Erkrankten sterben in den ersten sechs Wochen.15

Das Erst-Wahl-Mittel Amphotericin B (täglich 0,5 bis 1 mg/kg KG i.v.) beseitigt den Erreger schneller aus dem Liquor als das Reservemittel Fluconazol (täglich 200 bis 400 mg i.v. oder per os).15 In Deutschland wurden gute Erfahrungen mit einem intravenösen Dreifach-Schema aus Amphotericin B (0,3 bis 0,5 mg/kg KG pro Tag), Fluconazol (400 mg pro Tag) und Flucytosin (ANCOTIL; 150 mg/kg KG pro Tag) gemacht.16 Nach überstandener Kryptokokken-Infektion erhalten alle Patienten eine lebenslange Suppressionstherapie mit Fluconazol (täglich 200 mg per os).6 Die Primärprophylaxe ist umstritten.