NEUE ANTIDEPRESSIVA –
WAS BEDEUTET MEHR "SELEKTIVITÄT" FÜR DIE THERAPIE?

Wer Depressionen behandelt, kann unter mehr als 250 Handelspräparaten mit rund 25 Wirkstoffen verschiedener Stoffgruppen wählen. Seit einigen Wochen versprechen Wyeth für Venlafaxin (TREVILOR; "neue Klasse der Antidepressiva")1 und Organon für Mirtazapin (REMERGIL; "neuartiger Wirkmechanismus")2 eine Erweiterung des Behandlungsspektrums.

VENLAFAXIN (TREVILOR): Venlafaxin leitet sich vom Wyeth-Schmerzmittel Ciramadol (nicht im Handel) ab und trägt Strukturmerkmale des Antidepressivums Bupropion3 (USA: WELLBUTRIN) und des Appetithemmers Amfepramon (REGENON). Dies mag die psychomotorisch aktivierenden Effekte von Venlafaxin erklären.

Wie trizyklische Antidepressiva (z.B. Imipramin [TOFRANIL u.a.]) hemmt Venlafaxin die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die präsynaptischen Nervenendigungen und damit die Inaktivierung der Transmitter. Histamin- und Muskarinrezeptoren, die für einen Teil der Störwirkungen der Trizyklika verantwortlich sind, sollen dagegen weniger beeinflußt werden, weshalb Venlafaxin als "selektiv" bezeichnet wird. In Vergleichsstudien schneidet die Neuerung gleich gut ab wie Imipramin, Trazodon (THOMBRAN), Clomipramin (ANAFRANIL u.a.) und Fluoxetin (FLUCTIN u.a.).4,5,6 Da Venlafaxin überwiegend in mittleren Tagesdosen von 150 mg bis 180 mg geprüft wurde, könnten die Herstellerempfehlungen für ambulante Patienten – 75 mg bis maximal 150 mg täglich – einer Minderdosierung gleichkommen. Ein angeblich schnellerer Eintritt der antidepressiven Wirkung läßt sich anhand der veröffentlichten Daten ebensowenig belegen wie ein Vorteil bei therapieresistenter Depression.4

Jeder fünfte Patient bricht die Behandlung wegen unerwünschter Wirkungen ab.7 Aufgrund häufiger Magen-Darm-Störungen wurde bereits die zusätzliche Einnahme von Cisaprid (PROPULSIN u.a.) erprobt.8 Das Störwirkungsspektrum ähnelt mit Übelkeit (32%), Kopfschmerzen (25%), Müdigkeit (20%), Schlaflosigkeit (19%), Schwindel (14%) und Nervosität (11%)1 dem selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin. Dosisabhängig steigt bei bis zu 13% der Patienten der diastolische Blutdruck (meist um 10 mmHg bis 15 mmHg).7 Dies erfordert regelmäßige Kontrollen. Erfahrungen bei kardiovaskulärer Vorerkrankung fehlen.9 Anticholinerge Störwirkungen wie Mundtrockenheit (20%) und Verstopfung (15%) scheinen seltener als unter trizyklischen Antidepressiva vorzukommen, Krampfanfälle dagegen mit 0,26%10 wie auch beim verwandten Bupropion11 häufiger als unter anderen Antidepressiva. Plötzliches Absetzen vermag ein Entzugssyndrom mit Kopfschmerzen und Schlafstörungen/Müdigkeit auszulösen,12 so daß Venlafaxin auszuschleichen ist.

MIRTAZAPIN (REMERGIL): Mirtazapin soll "mit keiner der bisher bekannten Klassen verwandt" sein.2 Es gleicht jedoch – abgesehen von einem zusätzlichen Stickstoffatom (vgl. Abbildung) – dem ebenfalls von Organon angebotenen Mianserin (TOLVIN u.a.). Mit 30 mg/Tag wird Mirtazapin üblicherweise halb so hoch dosiert wie Mianserin. Beide Antidepressiva erhöhen über den gleichen Wirkmechanismus die Ausschüttung von Noradrenalin und blockieren bestimmte Serotoninrezeptoren. Ob eine vermehrte Serotoninfreisetzung unter der Neuerung klinisch relevant ist, erscheint fraglich. Das eher dämpfende Mirtazapin wirkt bei mäßiger bis schwerer Depression gleich gut wie Amitriptylin13 (SAROTEN u.a.), Clomipramin14 und Doxepin15 (APONAL u.a.). Vergleichsstudien mit Mianserin existieren nicht.16 Britische Behörden machen eine Zulassung des Mianserinanalogs von weiteren Informationen abhängig.17

Mit den unter Mianserin gefürchteten Blutbildungsstörungen einschließlich Agranulozytose und aplastischer Anämie ist auch unter Mirtazapin zu rechnen. Von 2.626 Patienten entwickeln 58 (2,2%) eine Neutropenie, die sich nach Absetzen zum Teil nur langsam zurückbildet.17,18 Wie bei Mianserin raten wir zu wöchentlichen Blutbildkontrollen in den ersten Behandlungsmonaten. Dieser Hinweis sowie eine Warnung vor Kombination mit anderen potentiell blutschädigenden Arzneimitteln fehlt in den Fachinformationen.2,19 Patienten sind darauf aufmerksam zu machen, mögliche Symptome einer Agranulozytose (Fieber, Halsschmerzen, grippeartige Beschwerden u.a.) nicht in Selbstmedikation zu behandeln, sondern den Arzt aufzusuchen. Leberenzyme können ebenso ansteigen wie Cholesterin und Triglyzeride.17,19 Tritt Gelbsucht auf, ist das Antidepressivum abzusetzen.19 Häufig wird über Mundtrockenheit (34%), Benommenheit (23%), Sedierung (18%), Schlaflosigkeit (8%), Schwindel (8%) und Gewichtszunahme (12%) geklagt.

FAZIT: Die neuen Antidepressiva Mirtazapin (REMERGIL) und Venlafaxin (TREVILOR) wirken gleich gut wie bewährte Antidepressiva. Klinisch relevante Vorteile für die als "neuartig" und "selektiv" angebotenen, jedoch wie andere Antidepressiva die Neurotransmitter Noradrenalin bzw. Serotonin beeinflussenden Mittel können wir nicht ausmachen. Langzeiterfahrungen fehlen. Als Mianserin (TOLVIN u.a.)-Variante birgt Mirtazapin das Risiko schwerer Blutbildungsstörungen. Dies schränkt die routinemäßige Anwendbarkeit dieser Antidepressiva ein. In klinischen Studien wurde Venlafaxin überwiegend in höheren Dosierungen erprobt, als sie jetzt zur ambulanten Therapie angeboten werden. Klinisch relevanter Blutdruckanstieg und vergleichsweise häufige Krampfanfälle können Patienten gefährden.