Kalziumfreie Phosphatbinder bei Niereninsuffizienz

Zur Verhinderung eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz spielt die Senkung der Phosphatspiegel eine zentrale Rolle. Als Mittel der Wahl gelten Kalziumsalze, die jedoch zu Hyperkalziämien und einer Erhöhung des Kalzium-Phosphat-Produktes mit der Gefahr von Gefäßkalzifizierungen führen können. Das Polymer Sevelamer (RENAGEL, RENVELA; a-t 2000; 31: 68-9) oder Salze des Aluminium-ähnlichen Lanthan (FOSRENOL) bergen diese Gefahr nicht. Ein klinisch relevanter Zusatznutzen kalziumfreier Phosphatbinder gilt jedoch bisher als nicht belegt.1 Jetzt wird eine systematische Übersicht randomisierter und nicht randomisierter Studien publiziert, die erstmals eine Senkung der Sterblichkeit unter kalziumfreien Phosphatbindern im Vergleich zu Kalziumsalzen zeigen soll.2 Elf randomisierte Studien mit insgesamt 4.622 Patienten und Therapiedauer von 5 bis 36 Monaten liefern Daten zur Mortalität, für die eine Reduktion um 22% errechnet wird (relatives Risiko 0,78; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,61-0,98). Relevante Daten zu Gefäßereignissen und Verträglichkeit werden nicht erhoben. Das Review weist methodisch zahlreiche Schwächen auf: Drei Studien bleiben bei der gepoolten Analyse unberücksichtigt, nur weil in beiden Armen keine Todesfälle auftreten. Sensitivitätsanalysen beispielsweise bezüglich der Größe oder der überwiegend schlechten Qualität der Einzelstudien fehlen. Der Funnel-Plot weist eindeutig auf einen Publikations-Bias zu Ungunsten kleinerer Negativstudien hin, der im so genannten Egger's-Test auch statistisch zu sichern ist (p = 0,02). Beim Abgleich mit einem Cochrane-Review,3 das für die neuen Phosphatbinder keine geringere Sterblichkeit gegenüber Kalziumsalzen findet, wird deutlich, dass in der aktuellen Metaanalyse aus unklaren Gründen weitere Studien unberücksichtigt bleiben. Die beiden mit Abstand größten Einzelstudien zu Sevelamer bzw. Lanthan (2.103 bzw. 1.354 Patienten) finden keine signifikante Mortalitätsreduktion. Getrennt betrachtet sind auch die gepoolten Ergebnisse für beide Mittel nicht signifikant. Wir halten einen Zusatznutzen der kalziumfreien Phosphatbinder weiterhin für nicht belegt. Wegen häufiger gastrointestinaler Störwirkungen und Gefahr der Kumulation mit unklaren Langzeitfolgen4 raten wir von Lanthansalzen ab. In Sevelamer sehen wir ein Mittel der Reserve, beispielsweise bei Hyperkalziämien unter Kalziumsalzen. Gastrointestinale Störwirkungen sind aber auch hierunter häufiger, -Red.

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 6. Dezember 2013

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