Intensivmedizin: Dopamin (DOPAMIN FRESENIUS u.a.) oder Noradrenalin (ARTERENOL) bei Schock?

Flüssigkeitssubstitution reicht als alleinige Maßnahme zur Besserung der Kreislaufsituation bei septischem, kardiogenem, hypovolämischem oder anaphylaktischem Schock oftmals nicht aus. Daher werden Sympathomimetika bei Patienten mit Schock aufgrund ihrer vasopressorischen, blutdrucksteigernden Eigenschaften als Dauerinfusion gegeben, um die Organ-perfusion aufrecht zu erhalten. Die oft verwendeten Sympathomimetika Dopamin (DOPAMIN FRESENIUS u.a.) und Noradrenalin (ARTERENOL) unterscheiden sich in ihrer Pharmakodynamik (z.B. Vasodilatation unter niedrig dosiertem Dopamin in Nieren und Splanchnikusregion), ohne dass die Bedeutung dieser Unterschiede für den Ausgang der akuten Erkrankung geklärt ist. Zwar wird in Leitlinien bei septischem und kardiogenem Schock die Anwendung von Dopamin bevorzugt. Ein systematisches Review zu dem Thema kommt jedoch zu dem Schluss, dass Bewertung und Empfehlung aufgrund der schwachen Datenlage aus randomisierten kontrollierten Studien nicht möglich sind (MÜLLNER, M. et al.: Vasopressors for shock. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Stand März 2004; Zugriff März 2010). Jetzt wird eine große Multicenterstudie mit 1.679 Patienten mit Schock verschiedener Ursache (Sepsis: 62%, kardiogener Schock: 17%, Hypovolämie: 16%) veröffentlicht. Die Patienten erhalten neben den üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen randomisiert und verblindet Dopamin (maximal 20 µg/kg Körpergewicht [KG]/Minute) oder Noradrenalin (maximal 0,19 µg/kg KG/Minute). Die angestrebten Blutdruckwerte werden individuell für jeden Patienten von den behandelnden Ärzten festgelegt. Primärer Endpunkt ist die Sterberate nach 28 Tagen. Die Studie wird nach Berechnung der Daten von 1.600 Patienten abgebrochen, da in dieser geplanten Zwischenauswertung kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt zu erkennen ist und statistische Grenzwerte für einen Studienabbruch erreicht werden. Die Kreislaufverhältnisse sind während des Studienzeitraums in beiden Gruppen vergleichbar. Numerisch ist jedoch die Sterblichkeit unter Dopamin höher (52,5% versus 48,5%; Odds Ratio [OR] 1,17; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,97-1,42). Besonders ungünstig scheint es in der Subgruppe der Patienten mit kardiogenem Schock abzuschneiden (keine Angabe der Absolutwerte in der Veröffentlichung). Störwirkungen sind unter Dopamin häufiger, insbesondere Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern: 20,5% versus 11%, Kammerflimmern: 1,2% vs. 0,5%). Hinweise auf vasopressorisch induzierte Ischämien finden sich überraschenderweise ebenfalls häufiger unter Dopamin (Hautischämie: 6,5% vs. 4,1%, arterieller Verschluss: 2,7% vs. 2,4%; De BACKER, D. et al.: N. Engl. J. Med. 2010; 362: 779-89). Die für Dopamin ungünstigen Studienergebnisse kommen nicht ganz überraschend: In einer epidemiologischen Studie mit 1.048 Schockpatienten wurde die Anwendung von Dopamin als unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität errechnet (SAKR, Y. et al.: Crit. Care Med. 2006; 34: 589-97). Derzeitige Empfehlungen müssen aufgrund der erweiterten Datenlage überprüft werden, -Red.

© 2010 arznei-telegramm, publiziert am 12. März 2010

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