OPTIMAAL*: CAPTOPRIL NACH HERZINFARKT BESSER ALS LOSARTAN

Zusätzlich zur Standardtherapie eingenommene ACE-Hemmer senken die Sterblichkeit bei Patienten mit Zeichen einer Herzinsuffizienz oder ventrikulären Dysfunktion nach akutem Myokardinfarkt. Die frühzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers innerhalb von 24 Stunden nach dem akuten Ereignis wird, wenn keine Kontraindikationen vorliegen und der systolische Blutdruck mindestens 100 mm Hg beträgt, auch für Patienten mit ausgedehntem Vorderwandinfarkt empfohlen (a-t 1996; Nr. 1: 3-4).1 In einer randomisierten doppelblinden Studie (OPTIMAAL) mit 5.477 Patienten wird jetzt der Angiotensin (AT)-II-Antagonist Losartan (LORZAAR; Zieldosis täglich 50 mg) mit Captopril (LOPIRIN u.a.; Zieldosis dreimal 50 mg pro Tag) verglichen.2 Die teilnehmenden Patienten haben einen nicht länger als zehn Tage zurückliegenden Herzinfarkt und Zeichen einer Herzinsuffizienz, ventrikulären Dysfunktion und/oder eines transmuralen Vorderwandinfarkts (akut oder in der Vorgeschichte). Primäre Hypothese der Studie ist, dass Losartan die Gesamtsterblichkeit dieser Patienten stärker senkt als Captopril oder dem ACE-Hemmer zumindest nicht unterlegen ist. Nichtunterlegenheit wird angenommen, wenn eine zuvor festgelegte obere Grenze des 95%-igen Vertrauensintervalls (CI) von 1,10 für das relative Risiko von Losartan im Verhältnis zu Captopril nicht überschritten wird. Sekundärer Endpunkt ist plötzlicher Herztod oder Reanimation wegen Herzstillstands.

Nach durchschnittlicher Studiendauer von 2,7 Jahren sind in der Losartan-Gruppe 499 (18,2%) der Patienten verstorben im Vergleich zu 447 (16,4%) unter Captopril (relatives Risiko [RR] 1,13; 95% CI 0,99 bis 1,28; p = 0,07). Mit diesem Trend zu erhöhter Mortalität unter Losartan wird auch der Nachweis der Nichtunterlegenheit verfehlt. Zur Übersterblichkeit unter dem AT-II-Antagonisten kommt es frühzeitig nach Behandlungsbeginn. In den ersten sieben Monaten ist der Unterschied zu Captopril signifikant. Auch hinsichtlich des plötzlichen Herztodes oder Reanimation wegen Herzstillstands schneidet Losartan tendenziell schlechter ab als Captopril (8,7% vs. 7,4%; RR 1,19; 95% CI 0,99 bis 1,43). Die Häufigkeit erneuter Herzinfarkte unterscheidet sich nicht (jeweils 14%). Die Rate aller kardiovaskulären Todesfälle ist unter Losartan jedoch signifikant höher als unter Captopril (15,3% vs. 13,3%; Number needed to harm [NNH]2,7 Jahre = 50). In der prädefinierten Subgruppe der Patienten, die gleichzeitig einen Betablocker einnehmen (79%), ergibt sich wie in der Gesamtgruppe für den primären Endpunkt ein Trend zu Gunsten von Captopril.

Losartan wird besser vertragen als Captopril mit signifikant weniger Angioödemen (0,4% vs. 0,8%), Husten (9,3% vs. 18,7%), Blutdruckabfall (13,3% vs. 16,3%), Hautausschlag (3,1% vs. 4,6%) und Geschmacksstörungen (0,6% vs. 2,7%) sowie Therapieabbrüchen wegen unerwünschter Wirkungen (7% vs. 14%).2 Eine relativ hohe Rate an Geschmacksstörungen unter Captopril ist bekannt und stoffspezifisch. Unter anderen ACE-Hemmern wie Enalapril ist das Risiko geringer (0,5%).3

Die Ergebnisse der OPTIMAAL-Studie bestätigen frühere Vergleiche von AT-II-Blockern mit ACE-Hemmern bei symptomatischer Herzinsuffizienz. In der ELITE**-2-Studie blieb ein Vorteil von Losartan gegenüber Captopril aus. Hinsichtlich des plötzlichen Todes ergab sich ein Trend, in der Subgruppe der Patienten mit zusätzlichem Betablocker sogar ein signifikanter Unterschied zu Gunsten von Captopril (a-t 2000; 31: 58 -9).4 Die RESOLVD**-Studie mit Candesartan (ATACAND, BLOPRESS) und Enalapril (XANEF u.a.) musste wegen Sicherheitsbedenken gegenüber dem AT-II-Antagonisten vorzeitig gestoppt werden (a-t 1999; Nr. 10: 110).5 Wie die Autoren der OPTIMAAL-Studie zu Recht hervorheben, lässt sich nach dem Scheitern des Nichtunterlegenheitsnachweises nicht einmal von einem Vorteil von Losartan gegenüber Plazebo ausgehen.2

 ACE-Hemmer wie Captopril (LOPIRIN u.a.) bleiben Mittel der Wahl bei akutem Herzinfarkt und Zeichen einer Herzinsuffizienz, einer ventrikulären Dysfunktion oder eines ausgedehnten Vorderwandinfarkts.

 Der Angiotensin (AT)-II-Antagonist Losartan (LORZAAR) steigert die Sterblichkeit dieser Patienten im Vergleich mit Captopril in den ersten sieben Monaten signifi-kant. Nach 2,7 Jahren besteht ein Trend zur Übersterblichkeit.

 Die OPTIMAAL-Studie bestätigt den Verdacht aus älteren Studien, dass AT-II-Blocker den ACE-Hemmern bei Herzinsuffizienz nicht gleichwertig sind.

 Ob Losartan bei Unverträglichkeit eines ACE-Hemmers als Zusatz zur Standardtherapie nach Herzinfarkt mehr bringt als die Standardtherapie allein, bleibt offen und bedarf der Prüfung. Hinweise auf ein schädigendes Potenzial der Kombination mit Betablockern, die zur Standardtherapie nach Herzinfarkt gehören, sprechen unseres Erachtens derzeit auch gegen Losartan als Reserve.