TIOTROPIUM (SPIRIVA) BEI CHRONISCH OBSTRUKTIVER LUNGENERKRANKUNG

Seit Juni 2002 ist das lang wirksame Anticholinergikum Tiotropiumbromid (SPIRIVA) in Deutschland für die Indikation chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) im Handel. Anticholinergika werden bei dieser Erkrankung als Mittel der Wahl empfohlen, gefolgt von kurz wirkenden Betamimetika wie Salbutamol (SULTANOL u.a.; a-t 1999; Nr. 9: 91-4).1 Tiotropiumbromid muss nur einmal täglich inhaliert werden, Ipratropiumbromid (ATROVENT) dagegen drei- bis viermal täglich.

EIGENSCHAFTEN: Anticholinergika (Muskarin-Rezeptor-Antagonisten) wie Ipratropiumbromid (ATROVENT) oder Tiotropiumbromid hemmen reversibel die bronchokonstriktiven Effekte von Azetylcholin an der glatten Bronchialmuskulatur. Tiotropium bindet deutlich länger an die Muskarin- Rezeptor-Subtypen (bis 35 Std.) als die Vorläufersubstanz (bis 0,26 Std.).2 Die langsame Dissoziation, insbesondere vom M3-Rezeptor, soll für die lange Wirkdauer von mehr als 24 Stunden verantwortlich sein.3

KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Zum Wirksamkeitsvergleich mit Ipratropiumbromid liegt die gemeinsame Auswertung von zwei randomisierten kontrollierten doppelblinden Studien über ein Jahr veröffentlicht vor:4,5

535 Patienten mit mittelschwerer COPD inhalieren einmal täglich 18 µg Tiotropiumbromid (356) oder viermal täglich 40 µg Ipratropiumbromid (179). Primärer Endpunkt ist die forcierte Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) bei Talspiegel der Anticholinergika. Die Neuerung schneidet hier signifikant besser ab als Ipratropiumbromid (+120 ml versus -30 ml am Ende der Studie im Vergleich zum Ausgangswert). Auch sekundäre spirometrische Endpunkte wie forcierte Vitalkapazität (FVC) scheint Tiotropiumbromid besser zu beeinflussen. Unersuchungsergebnisse zur forcierten Vitalkapazität 30 Minuten und eine Stunde nach Inhalation werden jedoch nicht mitgeteilt.

Die unter den unerwünschten Wirkungen erfasste Rate der Exazerbationen, definiert als Neuauftreten oder Verschlechterung von mehr als einem Symptom wie Husten oder Atemnot über mindestens drei Tage, ist unter Tiotropiumbromid signifikant seltener (35% versus 46%). Exazerbationsbedingte Krankenhausaufenthalte unterscheiden sich aber nicht signifikant (7,3% versus 11,7%). Atemnot, gemessen mit standardisierten Methoden, die die Dyspnoe zu bestimmten Zeitpunkten und über den Studienverlauf insgesamt beurteilen, nimmt unter Tiotropium deutlicher ab als unter Ipratropium. Die Lebensqualität wird durch die beiden Mittel weitgehend ähnlich beeinflusst. 17% der Teilnehmer brechen die Studie vorzeitig ab. Die Vollständigkeit der Nachbeobachtung lässt sich anhand der publizierten Daten nicht nachvollziehen. Dies schränkt die Aussagekraft der Studie erheblich ein.

Eine Studie, in der Tiotropiumbromid besser wirken soll als der lang wirkende Betaagonist Salmeterol (SEREVENT u.a.),6 ist bisher nicht vollständig veröffentlicht und somit nicht beurteilbar.

UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Am häufigsten wird über trockenen Mund (16%)7 geklagt. Meist klingt diese Störwirkung bei Fortsetzen der Therapie ab. Bei bis zu 10% kommt es zu Candidose, Sinusitis, Pharyngitis und Obstipation. Supraventrikuläre Tachykardie und Vorhofflimmern sind beschrieben.3

DOSIS UND KOSTEN: Einmal tägliche Inhalation von 18 µg Tiotropiumbromid mit dem HandiHaler verteuert die Tageskosten gegenüber viermal täglicher Anwendung von Ipratropiumbromid-Dosier-Aerosol auf das Dreifache.

 Das Anticholinergikum Tiotropiumbromid (SPIRIVA) bessert Lungenfunktionsparameter wie forcierte Ein-Sekunden-Kapazität und forcierte Vitalkapazität und Dyspnoe stärker als Ipratropiumbromid (ATROVENT), jedoch nicht eindeutig die Lebensqualität der Patienten.

 Dem Vorteil einer nur einmal täglichen Anwendung stehen verglichen mit Ipratropium deutlich höhere Kosten der Molekülvariante entgegen.