SCHMERZTHERAPIE BEI SÄUGLINGEN

Neugeborene fühlen und erinnern Schmerzen – eine Erkenntnis, die noch nicht alt ist. Unter der Vorstellung, sehr kleinen Kindern fehle Schmerzempfindung und -erinnerung,2 aber auch aus Furcht vor Überdosierung und nicht beherrschbaren Nebenwirkungen, bekamen und bekommen Kinder weniger, seltener und eher schwächere Analgetika als Erwachsene.1

Um zu beurteilen, ob und wie sehr Säuglinge unter Schmerzen leiden, sind Eltern und medizinisches Personal auf indirekte Hinweise angewiesen.2 Schmerzen drükken sich in der Mimik, durch Schreien und veränderte Bewegungen aus.1 Weitere Hinweise geben Schwitzen an den Handinnenflächen sowie Veränderungen von Herzfrequenz, Atmung, Blut- und Hirndruck1. Die Einschätzung kann schwer fallen – besonders bei Frühgeborenen, die bisweilen schon auf Umlagern mit Puls- und Blutdruckanstieg reagieren.2

Neugeborene scheiden Arzneimittel langsamer aus als Erwachsene. Stark variierende Plasmaspiegel, ausgeprägtere und langanhaltende Wirkungen erschweren die Schmerztherapie bei Säuglingen. Analgetika sollen nach klinischem Ansprechen, soweit es sich beurteilen läßt, sowie nach Störwirkungen titriert werden.2

Kontakt mit den Eltern, Füttern und eine warme Umgebung unterstützen die medikamentöse Analgesie. Vorhersehbaren Schmerzen soll möglichst vorgebeugt werden. Zusammenlegen schmerzhafter Untersuchungen und Eingriffe unter geeigneter Analgesie hilft, wiederholten Schmerz zu vermeiden.2

LEICHTE BIS MÄSSIGE SCHMERZEN: Parazetamol (BENURON u.a.) lindert mäßige Schmerzen (vgl. a-t 1 [1990], 6). Die Plasmahalbwertszeit beträgt bei Neugeborenen zwei bis fünf Stunden verglichen mit eineinhalb bis drei Stunden beim Erwachsenen. 10 mg/kg Körpergewicht (KG) vierstündlich als Suspension oder Zäpfchen – bei Gelbsucht die halbe Dosis – gelten als sicher. Die Wirkstoffaufnahme über den Enddarm läßt sich weniger gut kalkulieren.2

Die meisten nichtsteroidalen Antirheumatika dürfen Säuglinge und Kleinkinder nicht erhalten. Daten zu Nutzen und Risiken der Schmerztherapie fehlen für diese Altersgruppe. Zäpfchen mit 12,5 mg Diclofenac (z.B. VOLTAREN Zäpfchen f. Kleinkdr.) eignen sich nur für Kinder ab einem Jahr.2 Magen-Darm-Reizung, mögliche allergische und pseudoallergische Reaktionen und die Gefahr des REYE-Syndroms (vgl. a-t 1 [1989], 7) sprechen gegen Azetylsalizylsäure für Säuglinge und Kinder.3,4

STARKE SCHMERZEN: Die Opioid-Clearance entspricht erst im Alter von sechs Monaten der des Erwachsenen.1 Die Plasmahalbwertszeit für Morphin beträgt bei Frühgeborenen sechs bis vierzehn Stunden, bei reifen Neugeborenen zwei bis elf Stunden (Erwachsene: zwei Stunden).2 Kinder sind zudem bei durchlässigerer Bluthirnschranke empfindlicher für die Opioid-bedingte Atemdepression.1,2 Opioide sollen daher bei Säuglingen nur angewendet werden, wenn im Notfall Wiederbelebung bzw. maschinelle Beatmung gewährleistet sind. Kontinuierliches Atemmonitoring (O2-Sättigung) mit Hilfe eines Pulsoximeters wird als zwingend erforderlich erachtet. Der Sedierungsgrad ist regelmäßig zu überwachen und zu dokumentieren, um eine Überdosierung durch Kumulation frühzeitig zu erkennen.

Mit weiteren Opioidstörwirkungen wie Blutdruckabfall, Erbrechen, Obstipation und Harnverhaltung ist zu rechnen. Wegen möglicher Entzugssymptome sollen Opioide ausschleichend abgesetzt werden.2

Mittel der Wahl für Säuglinge mit starken Schmerzen ist Morphin. Durch intravenöse Infusion (z.B. MSI MUNDIPHARMA) lassen sich zu hohe Konzentrationen mit der Gefahr der Atemdepression und zu niedrige Plasmaspiegel unter der analgetischen Schwelle am besten vermeiden. Nach einem Bolus von 0,1 bis 0,2 mg/kg KG über 30 Minuten erhalten spontan atmende Neugeborene 5 bis 7 µg/kg/h, ältere Kinder 10 bis 30 µg/kg/h.2

Manche Kinderärzte ziehen das weniger blutdrucksenkende Fentanyl (FENTANYL JANSSEN) vor. Das synthetische Opioid soll jedoch häufiger Erbrechen auslösen als Morphin.2 Fentanyl besitzt eine kürzere Halbwertszeit als Morphin. Wegen eines möglichen Rebound-Effekts muß das Kind nach Absetzen mindestens 12 Stunden lang überwacht werden.

PERI- UND POSTOPERATIVE SCHMERZEN: Richtig angewendet, können Lokalanästhetika bei geringen unerwünschten Wirkungen besonders perioperativ Schmerzen lindern. Eine Regionalanästhesie kann den Opioidbedarf deutlich senken.

Auftragen einer kleinen Menge Lokalanästhetika-haltiger Creme (z.B. EMLA Creme) lindert bei Frühgeborenen die durch wiederholtes Stechen, z.B. für Blutentnahmen, hervorgerufenen Schmerzen. Eine Stunde vorher dick aufgetragen und mit einer Folie abgedeckt schützt die Creme Einjährige und ältere Kinder vor Schmerzen bei Venenpunktionen2 oder i.m.-Injektionen.1

Lokale Infiltration von Wunden, Blockade einzelner Nerven, wie des Nervus iliohypogastricus bei Herniotomien, Kaudal- und Epiduralanästhesie können je nach Ort des Eingriffs postoperative Analgesie gewährleisten oder unterstützen. Bewährtes Lokalanästhetikum ist Bupivacain (CARBOSTESIN u.a.). Die Höchstdosis bei Infiltrationsanästhesie beträgt in vier Stunden 2 mg/kg KG.2

Häufiges Aspirieren während der Injektion und Beachten der maximalen Dosis machen die Behandlung sicher. Neugeborene sind empfindlicher für Vergiftungen durch Lokalanästhetika: Bis zum sechsten Lebensmonat werden die Mittel nicht an Plasmaproteine gebunden. Die Eliminationshalbwertszeit ist doppelt bis dreimal so lang wie bei Erwachsenen. Sedierung oder Erregung zeigen eine systemische Vergiftung an, die in schweren Fällen beispielsweise zu Krampfanfällen und Kammerflimmern führen kann.2

FAZIT: Säuglinge mit Schmerzen benötigen ausreichende Analgesie. Die Diagnose bereitet zuweilen Schwierigkeiten. Parazetamol (BENURON u.a.) eignet sich für mäßige Schmerzen. Kontinuierlich infundiertes Morphin (MSI MUNDIPHARMA u.a.) ist Mittel der Wahl gegen starke Schmerzen, bedarf jedoch sorgfältiger Überwachung des Kindes. Lokalanästhetika können Schmerzen diagnostischer Eingriffe mindern und gewährleisten oder ergänzen die postoperative Analgesie.