RABATTVERTRÄGE: SEGEN ODER FLUCH?

Aus der Sicht des freiberuflichen Apothekers sind die Rabattverträge auf jeden Fall ein Fluch, aus der Sicht der Patienten und der Arzneimittelsicherheit meines Erachtens auch. Aber was sagt das Portemonnaie der GKV? Gibt es Daten darüber, ob die Kassen finanziell von dieser Regelung auch wirklich profitieren und wenn ja, in welcher Höhe?

P.H. KAHR (Arzt und Apotheker)
D-56566 Neuwied
Interessenkonflikt: keiner

Nach einer Statistik des Bundesministerium für Gesundheit soll die Gesetzliche Krankenversicherung durch vertraglich vereinbarte Rabatte mit pharmazeutischen Unternehmern im Jahr 2010 1,3 Milliarden Euro (Mrd. €) eingespart haben.1 Davon entfallen 600 Millionen Euro (Mio. €) auf die AOK, 170 Mio. € auf die Betriebskrankenkassen (BKK) und 100 Mio. € auf die Techniker Krankenkasse (TK).1,2* Einige Kassen, beispielsweise die BARMER GEK oder die DAK Gesundheit, ziehen es vor, auf unsere Frage nach der Höhe der durch die Rabattverträge erzielten Einsparungen nicht zu reagieren oder eine Auskunft mit dem Hinweis auf "wettbewerbsrelevante Daten"4 zu verweigern.

Gemessen an den Gesamtausgaben der GKV für Arzneimittel von 32 Mrd. € im Jahr 2010 erscheinen Einsparungen von 1,3 Mrd. € eher bescheiden. Dieser Eindruck wird durch Analysen des aktuellen Arzneiverordnungs-Report verstärkt, der Wirtschaftlichkeitsreserven von 4,7 Mrd. € errechnet, wenn konsequent das jeweils günstigste Generikum verordnet und auf teure Analogpräparate und umstrittene Arzneimittel verzichtet wird.5 Wenn wie im Jahr zuvor ein exemplarischer internationaler Preisvergleich, diesmal mit den Preisen entsprechender Arzneimittel in Großbritannien, herangezogen wird (vgl. a-t 2010; 41: 101-3), erhöht sich das Einsparpotenzial um weitere 7,4 Mrd. € (Patentarzneimittel: 4,1 Mrd. €, Generika: 3,3 Mrd. €). "Was früher mit Einfuhrzöllen zum Schutz der heimischen Wirtschaft erreicht wurde, gelingt heute offenbar genauso effizient über eine mangelnde Transparenz des Arzneimittelmarktes", kommentieren die Autoren.5

Ohnehin dient als Basis für die Berechnung des Einsparvolumens durch Rabattverträge lediglich "die Summe aller Differenzen zwischen dem ursprünglichen Apothekenverkaufspreis eines Medikamentes und dem ausgehandelten rabattierten Preis".6 Nicht berücksichtigt werden demnach beispielsweise die bei der aufwändigen Prozedur anfallenden Verwaltungskosten oder Ausgaben für juristische Auseinandersetzungen, zu denen es zumindest bei der AOK in den vergangenen Jahren häufig kam. Auch Sondervergütungen wie die der AOK Plus an Apotheken in Sachsen und Thüringen, die nach dem Start der sechsten Rabattrunde im Juni 2011 die neuen Rabattarzneimittel ausgegeben hatten, obwohl diese wegen einer Softwarepanne nicht in der Apothekensoftware angezeigt wurden - allein für die sächsischen Apotheker 0,2 Mio. € -,7 dürften bei der Berechnung unter den Tisch fallen.

Wie fragwürdig die Ermittlung der Einsparungen ist, zeigt sich besonders bei den Rabattverträgen für so genannte Altoriginale. Diese werden - wie im Falle des Neuroleptikums Risperidon (RISPERDAL, Generika; vgl. a-t 2008; 39: 15) - häufig erst kurz vor Ablauf des Patentschutzes geschlossen und sichern den Herstellern hohe Marktanteile auch nach Ende des Patents. Generikahersteller befürchten dadurch eine Behinderung des Wettbewerbs, da der Marktanteil des Originalpräparats über Jahre festgelegt werde.8 Am Beispiel des Rabattvertrags der AOK Bayern mit der Firma Lilly über das Olanzapin-Original ZYPREXA wurde 2008 deutlich, dass dieses selbst nach Abzug des höchstmöglichen Rabatts immer noch 50% teurer war als das preiswerteste Olanzapin-Generikum (a-t 2008; 39: 21, 43).** Trotz der in der Regel nur kurzfristigen Einsparmöglichkeiten nehmen Rabattverträge für Altoriginale zu: 2011 wurde fast jedes vierte Altoriginal mit Rabatt abgegeben.8 In einer von den Generikaherstellern in Auftrag gegebenen Untersuchung wird daher unter anderem gefordert, dass die Laufzeit von Rabattverträgen zu Originalpräparaten grundsätzlich mit Ablauf des Patentschutzes enden sollte.10 Ein noch weiter gehender Gesetzesvorstoß, nach dem Rabattverträge in den ersten zwei Jahren nach Patentablauf nicht erlaubt sein sollten, ist aktuell im Bundesrat gescheitert.11

Wettbewerbsbeeinträchtigungen und Hinweise auf eine zunehmende Marktkonzentration gibt es auch bei den Generikaherstellern: So hatten die zehn umsatzstärksten Anbieter im Rabattvertragsmarkt 2010 einen Marktanteil von 75%, während die zehn umsatzstärksten Anbieter des Generikamarktes ohne Rabattvertrag nur auf 35% kamen.10 Bei der am 1. April 2012 in Kraft getretenen 7. Rabattrunde der AOK haben die drei Marktführer Hexal, Ratiopharm und Stada mehr als die Hälfte der Zuschläge erhalten.12 Und auch bei der Barmer GEK, die jetzt erstmals Rabattverträge für einzelne Wirkstoffe abgeschlossen hat - zuvor hatte die Kasse jahrelang auf so genannte Sortimentsverträge gesetzt, bei denen ein Nachlass für das gesamte Sortiment eines Herstellers ausgehandelt wird - dominieren Hexal und Ratiopharm.13

Nur schwer beziffern lässt sich der erhebliche Mehraufwand, der den Apotheken durch die Rabattverträge entsteht. Vor allem bei Inkrafttreten einer neuen Rabattrunde der AOK müssen sie - aber auch die Ärzte - Millionen Patienten erklären, warum diese plötzlich ein anderes Medikament erhalten. Wenn eine Umstellung überhaupt möglich ist und nicht durch Lieferprobleme behindert wird, was bislang bei jedem Start der Fall war. Besonders der Beginn der 6. Rabattrunde der AOK im Juni 2011 geriet in dieser Hinsicht zum Desaster: Wegen zahlreicher juristischer Auseinandersetzungen waren die Zuschläge für viele Wirkstoffe erst im Mai erteilt worden. Diese Vorlaufzeit reichte einigen Firmen nicht aus. So war der Wirkstoff Metoprololsuccinat des Rabattpartners Betapharm monatelang nicht lieferbar, da es das Medikament zum Start des Rabattvertrags noch gar nicht gab (vgl. a-t 2011; 42: 93-5).3 Einige Apotheken hatten jedoch - ob versehentlich oder aus Furcht vor Retaxierungen - Rezepte mit dem Rabattprodukt abgerechnet und ein anderes Präparat abgegeben. Ihnen wurden daraufhin strafrechtliche Konsequenzen und hohe Geldbußen angedroht.14 Auch Metformin von Dexcel war monatelang nicht lieferbar - zur Freude des ehemaligen AOK-Rabattpartners Axcount, dessen Absätze hoch blieben, während die Rabatte an die Kasse entfielen.15 Noch im November, fünf Monate nach dem Start der Verträge, klagten Apotheken über Lieferengpässe bei mehreren Wirkstoffen.16 Die Abgabe eines nicht rabattierten Produkts muss dokumentiert und begründet werden und ist daher mit bürokratischem Mehraufwand verbunden. Den Rabattvertrag zu Metformin mit der Firma Dexcel hat die AOK jetzt wegen der mangelnden Lieferfähigkeit kurzfristig zum 31. März 2012 gekündigt. In der Apothekensoftware soll diese Information jedoch frühestens zum 1. Mai 2012 erscheinen.3

Auch den Patienten entstehen durch Rabattverträge gelegentlich überflüssige Kosten - nämlich immer dann, wenn die Apotheke ein zuzahlungspflichtiges Rabattarzneimittel abgeben muss, obwohl zuzahlungsfreie Alternativen existieren. Dies betrifft beispielsweise die Tilidin-Naloxon-Kombination VALORON N Tropfen, für die die meisten AOKs einen Rabattvertrag abgeschlossen haben (a-t 2010; 41: 127 und 2008; 39: 76-7). In solchen Fällen empfiehlt es sich, ein preiswertes Generikum zu verschreiben und einen Austausch durch Ankreuzen des aut-idem-Kästchens auszuschließen.

Bei den offiziell verlautbarten Einsparungen der Kassen durch Rabattverträge bleiben wesentliche Kostenfaktoren unberücksichtigt, beispielsweise Aufwendungen für Verwaltung und juristische Auseinandersetzungen.

Gemessen an den Wirtschaftlichkeitsreserven durch konsequente Verordnung preisgünstiger Generika und Verzicht auf teure Analogpräparate erscheinen selbst die zu hoch angesetzten Einsparbeträge bescheiden.

Die intransparenten Preisbedingungen behindern einen effektiven Preiswettbewerb.

Der Mehraufwand ist vor allem für Apotheken, aber auch für Ärzte erheblich.

Angesichts der eher dürftigen Einsparungen lassen sich die Nachteile der Rabattverträge unseres Erachtens nicht rechtfertigen.

© 2012 arznei-telegramm, publiziert am 5. April 2012

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