ASS ODER ANTIKOAGULATION BEI ÜBER 75-JÄHRIGEN MIT VORHOFFLIMMERN?

Besteht bei nichtrheumatischem Vorhofflimmern aufgrund zusätzlicher Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) eine erhöhte Emboliegefahr, wird in Leitlinien zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten geraten (Ziel-INR* 2- 3).1,2 Sie sind wirksamer als Thrombozytenaggregationshemmer wie Azetylsalizylsäure (ASS, ASPIRIN u.a.; a-t 2006; 37: 67). Unter Antikoagulanzien liegt die Rate ischämischer plus hämorrhagischer Insulte um die Hälfte niedriger.3

*	INR = International Normalized Ratio (vgl. a-t 1993; Nr. 7: 70)

Alter über 75 Jahre gilt als eigenständiger Risikofaktor für embolische Ereignisse. Dennoch bestehen gerade für diese Altersgruppe Unsicherheiten: Sie ist in den bisher durchgeführten Studien unterrepräsentiert. Zudem scheint nach Daten einer Metaanalyse der Nutzen der Antikoagulation geringer, das Blutungsrisiko aber tendenziell höher zu sein als bei jüngeren Patienten.3 Weniger als die Hälfte der über 75-Jährigen mit Vorhofflimmern und Insult in der Vorgeschichte erhält nach einer schottischen Erhebung Antikoagulanzien.4

In die aktuelle - wie bei Studien mit Antikoagulanzien üblich - offen durchgeführte randomisierte BAFTA**-Studie zum Vergleich zwischen ASS und Antikoagulation bei Vorhofflimmern5 werden daher ausschließlich Patienten über 75 Jahre aufgenommen. Voraussetzung ist, dass die behandeln-den Ärzte keine klare Indikation für oder gegen eine Behandlung mit Antikoagulanzien sehen ("Unsicherheitsprinzip"). Von ursprünglich 4.639 gescreenten Patienten mit Vorhofflimmern werden daher nur 973 Patienten randomisiert. Sie nehmen durchschnittlich 2,7 Jahre lang entweder täglich 75 mg ASS oder Warfarin (COUMADIN; Ziel-INR: 2,5) ein. Zu Beginn der Studie sind 20% älter als 85 Jahre (mittleres Alter: 81). Etwa 13% haben einen Insult oder eine TIA durchgemacht. 40% sind mit Warfarin, 42% mit ASS vorbehandelt. Patienten mit hohem Blutungsrisiko (z.B. mit peptischem Ulkus) werden ausgeschlossen. Primärer Endpunkt ist die Kombination aus ischämischem oder hämorrhagischem Insult (jeweils tödlich und nicht tödlich), anderen intrakranialen Blutungen oder arteriellen Embolien.5

**	BAFTA = Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study

Unter Warfarin erleiden 4,3%, unter ASS 9,1% der Patienten ein primäres Ereignis. Erwartungsgemäß wird vor allem die Rate ischämischer Insulte gesenkt (2% versus 6,5%). Hämorrhagische Insulte nehmen numerisch leicht zu (1,2% vs. 1,0%). Die Mortalität wird nicht signifikant beeinflusst (8,0% vs. 8,4%). In prädefinierten Subgruppenanalysen nach Alter, Geschlecht, Vormedikation und Risiken ergeben sich keine Unterschiede zur Gesamtgruppe.

Überraschenderweise ist die Gesamtrate schwerer Blutungen (Transfusionsbedarf, tödliche oder intrakraniale Blutung) in beiden Behandlungsgruppen gleich (1,9% vs. 2,0%). Dies kann unter anderem damit zusammenhängen, dass 40% mit Warfarin vorbehandelt waren - Blutungen treten gehäuft zu Beginn der Therapie auf. Auch ein erhebliches "Cross Over" und zahlreiche Behandlungsabbrüche können das Ausmaß des Blutungsrisikos verschleiern. 17% der ASS zugeteilten Patienten nehmen am Ende der Studie Warfarin ein. Andererseits führen nur zwei Drittel der Teilnehmer in der Warfaringruppe die Behandlung bis zum Studienende durch.5 Nutzen und - insbesondere bei neu eingestellten Patienten - auch Risiken der Warfarintherapie dürften daher unterschätzt worden sein. Die Studie ist methodisch hochwertig und praxisrelevant. Die Einstellung mit Antikoagulanzien entspricht dem im Alltag Erreichbaren: Etwa zwei Drittel der INR- Messungen lagen im therapeutischen Bereich.5

  In einer offenen randomisierten Studie senkt die Antikoagulation mit Warfarin (COUMADIN; INR 2-3) gegenüber Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) bei über 75-Jährigen mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern das Risiko für Insulte oder arterielle Embolien.

  Ein Einfluss auf die Gesamtmortalität ist nicht zu sichern. Das Blutungsrisiko unter Antikoagulanzien wird möglicherweise - besonders für neu eingestellte Patienten - unterschätzt.

  Die derzeitige Evidenz spricht für den Nutzen einer sorgsam eingestellten Antikoagulation auch bei Patienten über 75 Jahren.