Nochmals: Kumarine plus ASS nach Myokardinfarkt? Erst kürzlich berichtete eine holländische Arbeitsgruppe über eine geringere Rate kardiovaskulärer Ereignisse, aber häufigere Blutungen, wenn nach akutem Herzinfarkt statt Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) eine intensive orale Antikoagulation durchgeführt oder ASS mit mäßig intensiver Antikoagulation kombiniert wird (a-t 2002; 33: 86). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt jetzt die dreiarmige randomisierte WARIS*-II-Studie aus Norwegen (HURLEN, M. et al.: N. Engl. J. Med. 2002; 347: 969-74). 3.630 Infarktpatienten erhalten entweder täglich 160 mg ASS oder Warfarin (COUMADIN) mit hohem Ziel-INR** von 2,8 bis 4,2 oder eine Kombination aus 75 mg ASS plus Warfarin mit mäßig hohem Ziel-INR von 2 bis 2,5. Im Verlauf von durchschnittlich vier Jahren kommt es unter ASS bei 20% der Patienten zu Reinfarkt, thromboembolischem Insult oder Tod (primärer Endpunkt). Unter intensiver Antikoagulation und der Kombination ist die Rate mit 16,7% bzw. 15% signifikant geringer (NNT [ASS vs. Kombination] = 20). In erster Linie werden durch Warfarin Reinfarkte zuverlässiger verhindert (ASS: 9,7%, Warfarin: 7,4%, Kombination: 5,7%, NNT [ASS vs. Kombination] = 25). Thromboembolische Schlaganfälle nehmen ebenfalls ab (ASS: 2,7%, Warfarin oder Kombination: jeweils 1,4%; NNT = 77). Die Mortalität unterscheidet sich jedoch nicht (ASS: 7,6%, Warfarin oder Kombination: jeweils 7,9%). Wiederum werden aber selbst unter Studienbedingungen die Probleme einer längerfristigen Antikoagulation deutlich: In den Warfaringruppen wird die Behandlung bei 32% bzw. 40% vorzeitig beendet im Vergleich zu 16% unter ASS. 38% bzw. 53% der INR-Werte liegen bei Kontrollen nicht im angestrebten Bereich. Die Rate schwerer Blutungen ist unter ASS mit 0,66% 3- bis 4-mal geringer als unter intensiver Antikoagulation (2,7%; NNH = 50) oder der Kombination (2,3%; NNH = 61). Ähnliches gilt für weniger bedrohliche Blutungen (3,2% gegenüber 8,5% bzw. 11%). In der ebenfalls kürzlich veröffentlichten CHAMP*-Studie waren relevante Blutungen unter ASS plus niedrig dosierter Antikoagulation (INR unter 1,5) zwar nicht häufiger als unter ASS allein. Die Kombination brachte aber auch keinen Wirkvorteil (FIORE, L.D. et al.: Circulation 2002; 105: 557-63). Unter den derzeitigen Versorgungsvoraussetzungen in Deutschland scheint uns die Antikoagulation nach Herzinfarkt nicht empfehlenswert. Hier bleibt ASS Mittel der Wahl für die antithrombotische Therapie. Nur wenn eine zuverlässige INR-Einstellung gewährleistet ist, stellt die Kombination aus mäßig intensiver Antikoagulation (INR 2-2,5) plus ASS eine Therapieoption dar, die zur Verbesserung der Gesamt-Prognose nach Herzinfarkt beitragen kann, -Red.

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